Slik innfører du KI-journalføring på klinikken: sjekkliste

Å innføre KI-journalføring handler mer om rutinene rundt verktøyet enn om selve verktøyet. Kort fortalt: kartlegg behovet, velg et verktøy som er laget for helsetjenesten, inngå databehandleravtale og gjør en risikovurdering, informer pasientene, lær opp alle som skal bruke det, start med en pilot, lag en fast rutine for gjennomlesing og evaluer jevnlig.

Helsedirektoratet legger dette ansvaret på virksomheten. Den skal velge verktøy og arbeidsmåter som gjør det mulig å yte forsvarlig helsehjelp, ha en plan for bruken, sørge for opplæring og følge opp avvik og erfaringer (faktaarket om tale-til-utkast, kapittel 4). Sjekklisten under følger den samme logikken.

Sjekklisten i korte trekk

1. Kartlegg behov og arbeidsflyt

Start med hva dere vil oppnå. Helsedirektoratet foreslår at virksomheten spør seg hvilke gevinster den ønsker, for eksempel bedre journalkvalitet, raskere dokumentasjon, bedre kontakt med pasienten eller frigitt tid, og hvordan den legger til rette for at gevinstene faktisk kommer (faktaarket, kapittel 8).

Kartlegg deretter:

• Konsultasjonstyper: kontor, telefon, video, hjemmebesøk og gruppetimer.
• Pasientgrupper: barn, eldre, pasienter som trenger tolk, sårbare grupper og samtaler som er så sensitive at dere ikke ønsker opptak.
• Journalsystemet: om notatet skal kopieres inn, fylles inn med en nettleserutvidelse eller overføres via en integrasjon.
• Dokumenttyper: bare journalnotat, eller også henvisninger, sykmeldinger og erklæringer. Helsedirektoratet påpeker at ansvaret for innholdet er det samme for slike dokumenter.
• Utstyr og lokaler: mikrofon, nettleser, nettverk og rom med mye støy.
• Brukere: leger, terapeuter, sykepleiere, vikarer og leger i spesialisering.

2. Velg verktøy

Disse kravene bør verktøyet oppfylle:

• Laget for helsetjenesten. Ikke bruk åpne, generelle KI-verktøy som ChatGPT til pasientopplysninger (faktaarket, kapittel 3).
• CE-merket hvis det er medisinsk utstyr, med et tiltenkt formål som passer bruken deres. Se CE-merket KI-journalverktøy: klasse I og IIa.
• Klare svar om data: hvor data behandles, hvilke underleverandører som brukes, og når lyd, transkripsjon og utkast slettes.
• Ingen trening på pasientdata. Helsedirektoratets veiledningstjeneste skriver at ingen data kan eller skal brukes til re-trening av modell med hjemmel i det rettslige grunnlaget for journalføring (spørsmål og svar fra veiledningstjenesten).
• En praktisk vei inn i journalsystemet dere bruker.
• Maler for faggruppen og dokumenttypene dere trenger.
• Tydelig pris med og uten mva, binding og oppsigelse.

Prøv før dere bestemmer dere. Prøvetiden hos Skrift.md er 14 dager gratis, uten betalingskort, og flere andre leverandører har også prøveperiode eller gratisnivå. Kriteriene er utdypet i slik velger du KI-verktøy for journalnotater, og priser og CE-merking for verktøyene i Norge står i verktøyoversikten.

3. Databehandleravtale og risikovurdering

Når leverandøren behandler personopplysninger på vegne av klinikken, er klinikken dataansvarlig og leverandøren databehandler. Da kreves det en skriftlig databehandleravtale etter personvernforordningen artikkel 28. Helsedirektoratet har en standard databehandleravtale med veileder, og Normen har et eget faktaark om bruk av databehandler.

Gjør også en risikovurdering etter Normen før verktøyet tas i bruk (Normen: risikovurdering og risikohåndtering), og vurder om det trengs en vurdering av personvernkonsekvenser, ofte kalt DPIA (Normen: vurdering av personvernkonsekvenser). Dokumenter vurderingene.

Avklar særlig dette med leverandøren:

• Hvor data behandles og lagres. Overføring ut av EØS krever et eget grunnlag etter personvernforordningen (Datatilsynet), og mange virksomheter krever derfor at data behandles i EU eller EØS.
• Når lydopptak, råfil og utkast slettes. Etter veiledningstjenestens vurdering skal de slettes når journalnotatet er kvalitetssikret og ferdigstilt.
• Innlogging, tilgangsstyring og logging.
• Hva som skjer med data når avtalen avsluttes.

Mer om dette finner du i databehandleravtale, risikovurdering og DPIA for KI-verktøy.

4. Informer pasientene

Det er ikke nødvendig å be pasienten om samtykke til tale-til-utkast, men pasienten bør få vite at samtalen tas opp og at KI brukes. Ønsker en pasient ikke at verktøyet brukes, bør dere ta hensyn til det og føre journal på vanlig måte. Tenk også gjennom hvordan dere følger opp dette ved senere konsultasjoner (faktaarket, kapittel 5).

Helsedirektoratet foreslår at informasjonen dekker at KI er et hjelpemiddel, hva verktøyet gjør, at taushetsplikt og personvern ivaretas, at pasienten kan be om at verktøyet ikke brukes, og hvor pasienten kan få mer informasjon (faktaarket, kapittel 6). Bruk flere kanaler: plakat på venterommet og kontoret, tekst på nettsiden eller i timebekreftelsen, og en kort setning når konsultasjonen starter.

Et eksempel du kan tilpasse til hvordan verktøyet ditt behandler data: «Jeg bruker et verktøy som tar opp samtalen og lager et utkast til journalnotat. Jeg leser gjennom og retter alt før det lagres. Si fra hvis du heller vil at jeg skriver notatet på vanlig måte.»

Ferdige tekster og råd om reservasjon står i pasientinformasjon ved lydopptak. Bruker dere Skrift.md, kan Skrift.md sin pasientplakat lastes ned i A4 og A3.

5. Lær opp alle som skal bruke verktøyet

Forskrift om håndtering av medisinsk utstyr stiller blant annet krav om opplæring av brukere (DMP: håndtering av medisinsk utstyr). Helsedirektoratet skriver at trygg bruk forutsetter tilstrekkelig kompetanse, og at nyansatte må få nødvendig opplæring (faktaarket, kapittel 9).

Opplæringen bør dekke:

• hva verktøyet er ment for, og hva det ikke skal brukes til, slik det står i bruksanvisningen
• å starte og stoppe opptaket, som Helsedirektoratet nevner som en typisk praktisk utfordring
• å si funn og vurderinger høyt under undersøkelsen
• de feilutsatte delene av utkastet, og hvordan de kontrolleres
• hva dere gjør når en pasient ikke ønsker opptak
• sletting, avvik og melding av hendelser

Ikke la vikarer eller nyansatte bruke verktøyet før de har fått den samme opplæringen. Helsedirektoratet og Senter for kvalitet i legetjenester (SKIL) utvikler et klinisk emnekurs om KI som skal lanseres høsten 2026 (Allmennlegetjenesten, årsrapport 2025, kapittel 7.1). Leverandørene har ofte eget materiell, for eksempel opplæringsvideoene til Skrift.md.

6. Start med en pilot

La noen få behandlere bruke verktøyet først, i avgrensede konsultasjonstyper. Bestem på forhånd hva som skal til for at dere går videre. Under piloten bør dere notere:

• feil i utkastene, sortert som utelatelser, faktafeil og opplysninger som ikke ble sagt
• hvor lang tid gjennomlesingen tar
• hvordan notatet kommer inn i journalsystemet, og om noe går tapt underveis
• hvordan verktøyet fungerer med dialekter, tolk og støy
• hvordan pasientene reagerer, og hvor mange som ønsker å reservere seg
• om notatmalene passer faggruppen

7. Lag en fast rutine for gjennomlesing

Dette er steget som aldri kan hoppes over, heller ikke de første ukene eller når verktøyet virker godt. Helsepersonell må alltid gå gjennom utkastet og gjøre nødvendige endringer før teksten kan inngå i journalen (faktaarket, kapittel 4). Helsedirektør Cathrine M. Lofthus sa det slik da faktaarket ble lansert: «Helsepersonell har ansvar for innhaldet i journalen, og må sikre at KI-generert tekst er korrekt før han blir lagra» (Helsedirektoratet, 8.6.2026).

En god rutine bygger på Helsedirektoratets anbefalinger (faktaarket, kapittel 7):

1. Les hele utkastet kritisk.
2. Dobbeltsjekk ord som «ikke» og «ingen», legemidler og dosering, allergier, prøver og avtaler.
3. Sjekk at behandler, pasient og pårørende ikke er blandet sammen.
4. Legg til egne observasjoner og vurderinger, og rett upresise formuleringer.
5. Fjern det som ikke er relevant, nødvendig eller riktig.
6. Kontroller at teksten havner i riktig pasients journal.
7. Sørg for at lydopptak, råfil og tekstutkast slettes senest ved godkjenning.

Sett av tid til dette i timeboken, og bestem når på dagen utkastene skal gås gjennom. Den utvidede sjekklisten står i feil i KI-notater: slik leser du gjennom utkastet.

8. Evaluer og juster

Helsedirektoratet anbefaler at virksomheten jevnlig vurderer om pasientene fortsatt blir informert, om utkastene faktisk kontrolleres før de journalføres, og om det oppstår feil som går igjen (faktaarket, kapittel 9). Lag enkle kjøreregler, noter ønskede endringer og følg opp om tiltakene virker. Planen og vurderingene kan inngå i klinikkens kvalitetssystem.

Vurder verktøyet på nytt etter en periode i bruk og ved større endringer, både i funksjoner og i hvordan data behandles. Enhetsleder Tove Gullstein Jahr i DMP sa til NRK at det er viktig å sjekke funksjonene i KI-verktøyet etter hver eneste oppdatering (NRK, 1.7.2026). Feil som går igjen, meldes til leverandøren. Alvorlige hendelser med medisinsk utstyr meldes via melde.no (DMP).

Ha realistiske forventninger til tidsbruken. I en stor amerikansk studie var bruk av KI-assistent forbundet med 16 minutter mindre dokumentasjonstid per åtte planlagte pasienttimer (Rotenstein mfl., JAMA 2026). Mer om dette i hva forskningen viser om tidsbesparelse.

Vanlige feil ved innføring

1. Å bruke åpne KI-tjenester som ChatGPT til pasientopplysninger.
2. Å slutte å lese gjennom når verktøyet virker bra.
3. Å ta verktøyet i bruk før databehandleravtalen er på plass.
4. Å mangle en rutine for pasienter som ikke ønsker opptak.
5. At bare én person kan verktøyet, slik at vikarer bruker det uten opplæring.
6. Å ikke følge med på nye funksjoner etter oppdateringer.
7. Å regne med mer spart tid enn forskningen viser.